False Binary

Im 17. Jahrhundert, zur Zeit von Descartes, war der vorherrschende Glaube, dass Körper und Seele eins waren. Krankheiten galten als spirituelle oder moralische Verfehlungen. Und deshalb konnte der Körper nicht einfach als Körper studiert werden, und Krankheiten waren nicht etwas das nur wissenschaftlich verstanden werden sollte, sie mussten auch spirituell verstanden werden. Und erinnere dich, dass damals Theologie und Recht weit stärker verflochten waren als heute. Die Kirche diktierte was erlaubt war und was nicht. Was bedeutete, dass es den Menschen nicht erlaubt war, Krankheit und Physiologie außerhalb des orthodoxen Rahmens der Zeit zu studieren.

Um die autoritäre Reichweite der Kirche voll zu illustrieren, und was passierte wenn man gegen ihre Überzeugungen sprach, lass uns kurz Galileo anschauen. 1633 behauptete Galileo, die Erde bewege sich um die Sonne, was dem damaligen Glauben widersprach, dass die Erde im Zentrum von allem stand. Und wegen dieser Behauptung die gegen ihre Überzeugungen ging, wurde er von der Katholischen Kirche verurteilt und zu Hausarrest für den Rest seines Lebens verurteilt. Er starb dort neun Jahre später im Alter von 77 Jahren. Und René Descartes, der gerade ein Buch fertig geschrieben hatte das genau dieselbe Idee verteidigte, zog angesichts der Reaktion der Kirche sein Buch sofort von der Veröffentlichung zurück.

Also als Descartes 1641 sein nächstes Buch veröffentlichte, Meditationes de prima philosophia, war er sehr darauf bedacht, eine Linie zu ziehen. Die Seele, argumentierte er, sei immateriell, und zu jener Zeit bedeutete „Seele" alles was wir heute „Geist" nennen würden: Denken, Bewusstsein, Emotion, das Innenleben. Diese Domäne gehörte der Kirche und der Religion. Aber der Körper war etwas gänzlich anderes: eine physische Maschine die nach mechanischen Gesetzen funktionierte und von der Wissenschaft studiert werden konnte ohne die religiöse Autorität zu bedrohen. Das ließ ihn Raum für wissenschaftliche Untersuchung schaffen, während er scheinbar die Domäne der Kirche intakt ließ. Er suchte sogar die Zustimmung der Kirche indem er das Buch Theologen widmete. Während einige Theologen misstrauisch waren, war die konzeptuelle Trennung eingeführt: Körper und Geist waren separate Substanzen, die nach verschiedenen Regeln operierten und verschiedenen Autoritäten gehörten. Als sie seine Werke 1663 schließlich verboten, war es zu spät: die Trennung hatte sich auf institutioneller Ebene bereits zu formalisieren begonnen und war zu schwer rückgängig zu machen. Und die Spaltung die er geschaffen hatte um die Wissenschaft vor der Kirche zu schützen, wurde zum Rahmen der die Wissenschaft für die nächsten vierhundert Jahre prägen sollte.

Zu jener Zeit rannte die Medizin, endlich frei ihr Geschäft ohne kirchliche Aufsicht zu führen, verständlicherweise damit los. Über die nächsten zwei Jahrhunderte verwandelte sich das, was als philosophischer Rahmen begann um wissenschaftliches Studium zu ermöglichen, in eine komplette institutionelle Trennung zwischen „Krankheiten des Geistes" und „Krankheiten des Körpers", als wären sie fundamental verschiedene Kategorien die völlig verschiedene Versorgungssysteme erfordern.

Die Trennung entwickelte sich graduell durch eine Reihe institutioneller Entscheidungen die damals vollkommen praktisch und vernünftig erschienen. Im frühen 19. Jahrhundert, als die Städte wuchsen und die Industrialisierung sich beschleunigte, mussten europäische Gesellschaften herausfinden, was sie mit Menschen tun sollten die sich seltsam verhielten, die nicht arbeiten konnten, oder die störend oder verzweifelt waren. Die Antwort, zu der man mehr oder weniger unabhängig in mehreren Ländern gelangte, war spezielle Institutionen zu schaffen um sie unterzubringen. Großbritannien verabschiedete den County Asylums Act 1808, was dazu führte, dass 1812 die erste öffentliche Anstalt in Nottinghamshire eröffnete, und ähnliche Einrichtungen begannen in ganz Europa und Amerika zu entstehen.

Also gab es jetzt diese Anstalten gefüllt mit kranken Patienten die Versorgung brauchten, einschließlich Ärzte die sich um sie kümmern konnten, aber reguläre Ärzte wollten dort nicht arbeiten. Die Arbeit fühlte sich nicht „medizinisch" an auf die Art wie die Medizin sich im Zeitalter der Keimtheorie zu verstehen begann. Es gab keine klaren Krankheiten zu identifizieren oder Erreger zu töten, und es gab keine chirurgischen Verfahren zu perfektionieren. Also entstand eine neue Fachrichtung um diese klare Lücke zu füllen, zunächst „Alienisten" genannt, Ärzte die sich auf die Behandlung von Menschen spezialisierten deren Geist vom Verstand „entfremdet" war. Und bis zum späten 19. Jahrhundert hatte sich diese Fachrichtung zu dem entwickelt was wir heute Psychiatrie nennen. Weil diese Anstalten so ziemlich komplett von regulären Krankenhäusern getrennt waren, entwickelten die psychiatrischen Ärzte die in ihnen arbeiteten separat ihre eigenen Theorien und Behandlungen und sogar ihre eigenen Berufsorganisationen, was die strukturelle Trennung vertiefte.

1871 wurde die Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane, im Wesentlichen die frühe psychiatrische Berufsorganisation, von der American Medical Association eingeladen, sich zu einer Dachorganisation zusammenzuschließen, aber sie lehnten ab. Ihre Treffen waren ausschließlich auf die Versorgung der Geisteskranken fokussiert, und sie hatten nicht das Gefühl, dass reguläre Ärzte daran sehr interessiert waren. Also warum sollten sie sich zusammenschließen und die Gewässer mit Menschen trüben die so separat fokussiert waren? Es schien besser getrennt zu bleiben, damit jeder sich auf seine Domäne konzentrieren konnte. Und so wurde die Anstaltspsychiatrie in kompletter Isolation vom Rest der Medizin entwickelt. Sie besuchten nicht dieselben Konferenzen, lasen nicht dieselben Zeitschriften und bildeten sich nicht an denselben Institutionen aus.

Bis 1894 war die Trennung so komplett geworden, dass der amerikanische Neurologe Silas Weir Mitchell vor einer Versammlung von Anstaltsärzten stand um ihnen zu sagen, dass sie sich vom Rest der Medizin isoliert hatten, ihre medizinischen Unterlagen unzureichend waren und ihre Forschung nicht existent. Weil die Krankheiten nicht so aussahen wie die Medizin definiert hatte, wie Krankheiten aussehen sollten, und weil sie nicht auf die Art untersucht wurden wie die Medizin entschieden hatte, dass Krankheit untersucht werden sollte, wurde die Trennung zu einem Hierarchiesystem in dem die Medizin sich als überlegen sah.

Und sobald diese institutionellen Strukturen an Ort und Stelle waren, wurden sie selbstverstärkend. Medizinische Fakultäten entwickelten separate Ausbildungswege: man studierte entweder um Psychiater zu werden oder um regulärer Arzt zu werden. Versicherungssysteme schufen separate Deckungskategorien und verschiedene Erstattungsstrukturen. Forschungsfinanzierung wurde in psychische Gesundheitsforschung und medizinische Forschung aufgeteilt. Krankenhäuser waren entweder psychiatrische Krankenhäuser oder Allgemeinkrankenhäuser, aber selten beides. Fachzeitschriften spezialisierten sich entweder auf Psychiatrie oder Medizin. Sogar die Sprache divergierte: Psychiater sprachen über psychische Erkrankung, Affekt und Verhalten, während andere Ärzte über Physiologie, Organe und Biomarker sprachen.

Aber um ernst genug genommen zu werden um Finanzierung und Versicherungserstattung zu bekommen, musste die Psychiatrie ein diagnostisches System ähnlich dem der Medizin schaffen. Die Lösung war letztlich das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen, das DSM. Erstmals 1952 veröffentlicht und jetzt in seiner fünften Ausgabe, ist das DSM zum definierenden Dokument der Psychiatrie geworden, dem maßgeblichen Leitfaden dafür, was als psychische Störung gilt und was nicht.

Wenn man den Wälzer aufschlägt der das DSM ist und die dargelegten Diagnosen wirklich anschaut, sieht man, dass es nicht aus klar definierten Krankheiten besteht, sondern aus einer Sammlung verschiedener Ausdrücke von Leid oder Dysfunktion die zusammengruppiert und etikettiert wurden. Stell dir ein Kartenspiel vor das auf deinem Tisch ausgebreitet liegt. Was das DSM tat, war die Karten der Krankheitsexpression zu nehmen und häufige Clustering-Muster zu bemerken. Also Schlafprobleme, Konzentrationsschwierigkeiten, Vermeidung öffentlicher Orte und so weiter, und sie bemerkten, dass manche davon bei Menschen oft genug zusammen auftraten, dass sie ihnen einen übergeordneten Namen gaben. Sie nahmen im Grunde 5 Karten auf und nannten es eine Störung. Dann warfen sie diese Karten zurück in den Stapel, damit sie für die nächste Diagnose die sie erstellten und die sie ebenfalls beinhalten könnte, verfügbar waren. Nicht weil die Biologie nahelegte, dass diese Cluster klare Grenzen hatten, sondern weil das System innerhalb dessen sie arbeiteten, konkrete Definitionen verlangte. Man braucht diskrete Diagnosen um der Versicherung in Rechnung zu stellen. Man braucht spezifische Krankheitskategorien um FDA-Zulassung für Medikamente zu bekommen. Man braucht definierte Patientenpopulationen um Forschungsstudien zu designen. Man braucht klare diagnostische Kriterien um Psychiater standardisiert auszubilden. Das DSM gab der Psychiatrie all das. Aber dadurch schuf es dasselbe Silo-Problem das wir in der Medizin sehen, jede Krankheit oder Erkrankung eine diskrete Entität statt eines verbundenen Netzes nachgelagerter gemeinsamer Symptome.

Schau dir Major Depressive Disorder und Generalisierte Angststörung an, zwei der am häufigsten diagnostizierten Erkrankungen in der Psychiatrie. Um die Kriterien für Major Depressive Disorder zu erfüllen, braucht man fünf von neun ihrer Symptomkarten, und für Generalisierte Angststörung braucht man drei von sechs Karten. Aber beide beinhalten Erschöpfung, Schlafstörungen und Konzentrationsschwierigkeiten. Also könnte man mit nur diesen drei Generalisierte Angststörung diagnostiziert bekommen, aber nicht Depression, weil man zwei zusätzliche Karten bräuchte um mitspielen zu dürfen. Also wo genau hört die eine Störung auf und fängt die andere an? Wenn jemand vier Symptome von der Major-Depressive-Disorder-Liste hat, hat er nichts: keine Diagnose, keine Behandlung, keine Versicherungsdeckung. Aber wenn er fünf Symptome hat, hat er plötzlich eine Krankheit. Der Grenzwert ist willkürlich.

PTSD-Symptome überlappen massiv mit Panikstörung, Depression und Generalisierter Angststörung. Fibromyalgie, als körperliche Erkrankung klassifiziert (irgendwie, wie wir vorher besprochen haben), hat Symptome die erheblich mit Depression und Angst überlappen. Das Chronische Erschöpfungssyndrom hat viele überlappende Symptome mit Depression. Parkinson-Patienten erleben häufig Depression, Angst und Erschöpfung, oft Jahre bevor der Tremor auftritt. Alzheimer-Patienten entwickeln häufig Depression und Schlafstörungen bevor Gedächtnisprobleme auftreten. Herzpatienten zeigen hohe Raten von Depression und Angst. „Komorbiditäts"-Raten in der Psychiatrie sind so absurd hoch (es ist nicht ungewöhnlich, dass jemand die Kriterien für drei, vier oder fünf verschiedene DSM-Diagnosen erfüllt) weil wir ein einziges zusammenhängendes Phänomen genommen und es in multiple überlappende Kategorien zerschnitten haben.

Die Psychiatrie versuchte auch biologische Erklärungen für ihre DSM-Kategorien zu finden. Das gab uns die Theorie des „chemischen Ungleichgewichts" psychischer Erkrankungen, die Idee, dass Depression durch niedriges Serotonin verursacht wird, dass Angst ein GABA-Problem ist, dass Schizophrenie mit Dopamin zu tun hat. Nur dass es nicht funktionierte. Jahrzehnte der Forschung haben inzwischen gezeigt, dass SSRIs Placebo bei leichter bis mittelschwerer Depression nicht übertreffen, und es sieht nur so aus als würden sie bei schwerer Depression etwas besser wirken, weil Menschen mit schwerer Depression nicht sehr gut auf Placebo ansprechen, sodass der Placebo-Arm niedriger ist, was den aktiven Arm effektiver aussehen lässt. Eine wegweisende Metaanalyse die unveröffentlichte Studiendaten einschloss, von Kirsch 2008, fand, dass der Unterschied zwischen Antidepressiva und Placebo klinisch vernachlässigbar war. Die einfache Theorie des chemischen Ungleichgewichts war falsch.

Was passierte war, dass sie bemerkten, dass Serotonin die Stimmung der Menschen zu verbessern schien, also fingen sie an, depressive Menschen zu testen um zu sehen wie ihre Serotoninspiegel aussahen. Was sie tatsächlich sahen war, dass bei manchen depressiven Menschen Serotonin erhöht war und bei manchen erniedrigt, was sie verwirrte. Aber wenn man auf Tabelle 1 in Kapitel 4 zurückschaut, sieht man, dass wenn wir anfangs in akute Bedrohung eintreten, unsere Serotoninspiegel steigen. Über die Zeit, wenn wir in Pathostase feststecken, fällt Serotonin, und dann sieht man chronisch niedrige Spiegel. Also testeten die Forscher Menschen in verschiedenen Stadien der Pathostase, verstanden nicht was sie sahen, und dachten trotzdem die Antwort sei, ein bereits dysreguliertes System noch weiter zu stören.

Was SSRIs tatsächlich tun, ist die Wiederaufnahme von Serotonin zu hemmen. Also normalerweise wird Serotonin freigesetzt, schwebt über den Spalt zwischen Neuronen, bindet an Rezeptoren auf dem empfangenden Neuron, und diese Bindung wird ein Signal. Dann wird es normalerweise in das ursprüngliche Neuron zurückgezogen um wiederverwendet zu werden.

Indem sie die Wiederaufnahme blockieren, bleibt das Serotonin länger im Synapse, hat also mehr Gelegenheiten weiter an diese Rezeptoren zu binden und weiter zu signalisieren. Indem es länger im Spalt bleibt, trifft es den Rezeptor immer und immer wieder statt weggeräumt zu werden.

Stell es dir vor wie eine Textnachricht. Normalerweise sendest du sie und sie wird ein Mal gelesen. Was SSRIs tun, ist eher so als würde die Nachricht immer wieder im Posteingang von jemandem auftauchen, sodass er sie immer und immer wieder liest. Mehr Signalereignisse vom selben Serotonin. Aber genau wie bei jedem anderen Mal wenn wir versuchen die Chemie des Körpers langfristig künstlich anzupassen, passt sich das Gehirn an. Wenn du mit Serotonin-Signalgebung bombardiert wirst, sagt das empfangende Neuron „okay, das ist zu viel" und fängt an seine Rezeptoren herunterzuregulieren. Sie zurückzuziehen. Weniger empfindlich zu werden. Das ist dieselbe Toleranz über die wir bei Insulin und Diabetes gesprochen haben. Also hat man am Ende mehr Serotonin das herumschwimmt als am Anfang, aber diese Menge wird das neue Normal, und die Rezeptoren passen sich an und jetzt hat man auch weniger Rezeptoren um es zu empfangen und/oder weniger ansprechende Rezeptoren.

Das ist dasselbe Muster das wir in der ganzen Medizin sehen wenn sie versuchen, verringerte Chemikalien künstlich zu ersetzen. Es funktioniert eine Weile, dann entwickelt sich Toleranz. Der Körper passt sich an die künstliche Zufuhr an, reguliert seine eigene Produktion oder Empfindlichkeit herunter, und man braucht mehr um denselben Effekt zu erzielen. Irgendwann hört das Medikament auf zu wirken, oder man wird abhängig davon nur um eine Grundlinie aufrechtzuerhalten.

Und das passiert immer wieder trotz dieses offensichtlichen Problems, weil Medikamentenstudien typischerweise über 6-12 Wochen durchgeführt werden. Und SSRIs sind da keine Ausnahme. Die durchschnittliche Zeit die Menschen auf Antidepressiva bleiben, ist 5 Jahre, wobei 25% sie 10 Jahre oder länger nehmen, und wir haben sie wirklich nur als kurzfristiges Pflaster getestet. Die Tatsache, dass Medikamententests für chronische Krankheiten so kurz sind, ist es wert, untersucht zu werden. Denk an Alkoholtoleranz. Wenn man testen müsste, wie betrunken jemand wird wenn er jeden Tag eine bestimmte Menge Alkohol trinkt, und man testet sie nur 6 Wochen, sie würden wahrscheinlich ziemlich betrunken von sagen wir 6 Bier am Tag für diese 6 Wochen. Aber wenn jemand jeden Tag ein Sixpack trinkt seit 5 Jahren? Wir wissen alle intuitiv, dass es irgendwann wahrscheinlich gar keinen Effekt mehr auf diese Person von diesen Bieren gibt. So funktionieren die meisten langfristigen Medikamente auch.

Die Psychiatrie suchte im Gehirn nach etwas Spezifischem für „psychische" Erkrankung, weil das das Organ war das ihnen zugewiesen worden war. Sie versuchten die „Depressions-Chemikalie" oder den „Angst-Rezeptor" zu finden, weil der institutionelle Rahmen verlangte, dass psychische Erkrankungen Gehirnkrankheiten seien, getrennt vom Körper.

Also war die Psychiatrie nicht erfolgreicher als der Rest der Medizin. Genau wie bei Diabetes, Herzkrankheit und Reizdarmsyndrom fand die Psychiatrie einige Mechanismen, aber keiner von ihnen führte zu Heilung. Aber trotz der Lücken in ihrem Verständnis und ihrer Fähigkeit diesen Patienten effektiv zu helfen, diagnostizierte die Psychiatrie weiter, wie die Medizin musste sie es tun um von der Versicherung erstattet zu werden. Millionen von Menschen bekamen Etiketten, Major Depressive Disorder, Generalisierte Angststörung, Panikstörung, komplett mit Narrativen über Chronizität, Prognose und was zu erwarten ist. Und das wirft eine Frage auf die wir noch nicht angesprochen haben: wenn die Behandlungen nicht besser als Placebo wirken, wozu genau sind diese Diagnosen dann? Was passiert wenn wir jemandem eine dieser Diagnosen geben, medizinisch oder psychiatrisch? Die Medizin behandelt Diagnose als ob sie ein neutraler Akt der Beobachtung wäre, wir benennen einfach was bereits da ist, dokumentieren die Realität. Aber was wenn es das nicht ist? Was wenn der Akt jemandem eine Diagnose zu geben, selbst eine Intervention ist die verändert was als Nächstes passiert?

In Kapitel 2 sahen wir, dass Erwartung Biologie produziert. Wenn Patienten glauben, dass eine Behandlung helfen wird, reagiert ihr Körper: der Blutdruck sinkt, der Tremor reduziert sich, der Schmerz nimmt ab. Echte, messbare physiologische Veränderungen angetrieben durch Überzeugung. Dieser Erwartungseffekt ist so stark, dass er sogar die erwarteten Wirkungen eines Medikaments wie Ipecac überschreiben und umkehren kann. Also angesichts dessen, dass wir 70 Jahre Daten haben die genau das beweisen, in Studie um Studie um Studie, was ist mit der anderen Seite dieser Gleichung? Wenn Erwartung Heilung produzieren kann, kann sie auch Schaden produzieren? Wenn zu glauben, dass man sich verbessern wird, Verbesserung erzeugt, erzeugt zu glauben, dass man gestört ist, Störung? Was passiert wenn wir jemandem eine psychiatrische Diagnose geben, wenn wir ihm sagen „du hast diese Erkrankung, hier ist was sie bedeutet, hier ist wie sie dich betreffen wird"? Beschreiben wir eine schon existierende Realität, oder bringen wir seinem Nervensystem bei, sich um eine neue Identität herum zu organisieren, und erschaffen genau die Muster von denen wir behaupten sie zu dokumentieren?